Covid Appointment OnLine

DRIVE THRU & RIDE THRU C-19 SCREENING CENTER

Appointment Form

Nama Depan / Firts Name *

Nama Belakang / Last Name *

No. KTP / Passport *

Tanggal Lahir / DOB *

Status Pernikahan / Marital Status *

Menikah / Maried

Lajang / Single

Alamat Domisili / Address *

Kota / City *

Provinsi / province *

Kodepos / Postcode

Jenis Kelamin / Gender *

Laki-laki / Male

Perempuan / Female

Alamat Email / Email Address *

Email yang terkirim dapat anda terima/periksa dalam INBOX/SPAM.

No HP / Cell Phone No *

Hanya boleh angka saja (TIDAK BOLEH menggunakan +62)

Service *

Walk Thru (Jalan Kaki)

Drive Thru (Menggunakan Mobil)

Ride Thru (Menggunakan Sepeda Motor)

No. Plat Kendaraan / Vehicle Number *

Jika menggunakan kendaraan umum, bisa ditulis TAXI, GRABCAR atau GOCAR.

Pemeriksaan / Examination *

Rapid Antigen

PCR Swab

Jenis Pembayaran / Type of payment *

Tanggal Kunjung / Date Examination Plan *

Masukan kode / Type the code

903612

	Untuk meningkatkan tingkat layanan dan keandalan sistem Appointment kepada pelanggan kami, kami akan melakukan pemeliharaan layanan sebagai berikut:.
	Tanggal: Senin, 18 Januari 2021 -- Waktu: 10.00 - 12.00
	Selama maintenance, semua service akan down
	Pemeliharaan yang kami jalankan akan memungkinkan kami memberikan layanan yang lebih baik dan lebih andal. Kami mohon maaf atas ketidaknyamanan yang ditimbulkan. Untuk informasi lebih lanjut bisa menghubungi Customer Service kami di 021-80866080.

MEDIKA PLAZA COVID-19 SCREENING CENTER